مدیریت گام‌به‌گام خون‌ریزی گوارشی فوقانی در بیمار مبتلا به سیروز کبدی

شرح مورد بالینی

یک مرد ۴۸ ساله به دلیل استفراغ خون قرمز روشن (هماتمز) به اورژانس منتقل می‌شود. بیمار در خانه هنگام خوردن بادام ناگهان دچار تهوع و سپس استفراغ خونی شده است. او هیچ‌گونه سابقه‌ای از تروما را انکار می‌کند. در سوابق پزشکی، اختلال مصرف الکل دیده می‌شود. علائم حیاتی نشان می‌دهند: دمای بدن ۳۷٫۵ درجه سانتی‌گراد، فشار خون ۹۵/۶۸ میلی‌متر جیوه و نبض ۱۰۵ ضربه در دقیقه. معاینه فیزیکی چشم‌ها، زردی صلبیه (اسکلرال ایکتروس) را آشکار می‌سازد و در معاینه شکم، بزرگی کبد (هپاتومگالی) و وریدهای متسع شعاعی از ناف مشاهده می‌شود که نشانه پرفشاری ورید پورت (Portal Hypertension) است. در زمان حضور در اورژانس، بیمار بار دیگر دچار استفراغ خونی می‌شود.

این تابلوی بالینی نشان‌دهنده خون‌ریزی گوارشی فوقانی در زمینه سیروز کبدی است که با احتمال زیاد ناشی از واریس مری می‌باشد. اکنون سؤال این است که در چنین شرایطی، گام بعدی در مدیریت بیمار چیست؟

گزینه‌ها

۱. انجام آندوسکوپی فوقانی دستگاه گوارش
۲. تجویز پروپرانولول
۳. انجام تست خون مخفی در مدفوع
۴. گذاشتن کاتترهای وریدی
۵. آغاز درمان با اکتروتاید

پاسخ صحیح: گزینه ۴ – گذاشتن کاتترهای وریدی

تحلیل و رد گزینه‌های نادرست

۱. انجام آندوسکوپی فوقانی دستگاه گوارش

این گزینه در مرحله نخست نادرست است. آندوسکوپی می‌تواند برای تشخیص و درمان خون‌ریزی واریسی استفاده شود، اما نباید پیش از تثبیت وضعیت همودینامیک انجام گیرد. بیمار فعلی با تاکی‌کاردی و افت فشار نسبی مواجه است که نشان‌دهنده کاهش حجم خون (هیپوولمی) است. در چنین وضعیتی، ابتدا باید با گذاشتن کاتترهای وریدی بزرگ و احیای مایع، فشار خون بیمار را تثبیت کرد. انجام آندوسکوپی در فردی که هنوز پایدار نشده است، می‌تواند منجر به شوک یا ایست قلبی شود.

۲. تجویز پروپرانولول

پروپرانولول یک داروی بتابلوکر غیراختصاصی است که با کاهش جریان خون پورتال، در پیشگیری از خون‌ریزی‌های آینده واریسی نقش دارد. اما در زمان خون‌ریزی فعال، تأثیری در توقف خون‌ریزی ندارد و حتی ممکن است به علت کاهش برون‌ده قلبی، وضعیت بیمار را بدتر کند. بنابراین تجویز پروپرانولول در فاز حاد مناسب نیست و تنها پس از کنترل خون‌ریزی و پایدار شدن بیمار می‌توان آن را به‌عنوان درمان پیشگیرانه آغاز کرد.

۳. انجام تست خون مخفی در مدفوع

انجام این تست در بیماری که استفراغ خونی آشکار دارد، بی‌فایده و اتلاف وقت است. در واقع، این تست برای تشخیص خون‌ریزی‌های خفیف یا پنهان دستگاه گوارش به کار می‌رود، نه در مواردی که خون‌ریزی آشکار وجود دارد. مهم‌ترین اقدام در چنین وضعیتی، احیای سریع بیمار و تثبیت وضعیت همودینامیک است، نه انجام آزمون‌های تشخیصی اضافی.

۵. آغاز درمان با اکتروتاید

اکتروتاید یک آنالوگ سوماتواستاتین است که با کاهش جریان خون ورید پورت، در کنترل خون‌ریزی واریسی بسیار مؤثر است. با وجود این، در شرایطی که بیمار از نظر همودینامیک ناپایدار است، باید ابتدا مایعات وریدی تجویز و حجم گردش خون جبران شود. پس از احیا، درمان دارویی با اکتروتاید باید بلافاصله آغاز گردد و معمولاً برای مدت سه تا پنج روز ادامه یابد تا خطر خون‌ریزی مجدد کاهش یابد.

توضیح جامع در مورد علت اصلی

این بیمار به احتمال زیاد دچار خون‌ریزی از واریس مری است. واریس‌های مری نتیجه افزایش فشار در سیستم پورتال هستند که در اثر سیروز کبدی ناشی از مصرف الکل به‌وجود آمده است. در سیروز، بافت سالم کبد با بافت فیبروتیک جایگزین می‌شود و جریان طبیعی خون از طریق کبد مختل می‌گردد. در نتیجه، فشار در سیستم پورت افزایش یافته و وریدهای سطحی در مری، معده و اطراف ناف متسع می‌شوند. این عروق گشادشده دیواره نازکی دارند و به‌راحتی پاره می‌شوند، به‌ویژه زمانی که فشار داخل شکمی افزایش یابد (مثلاً هنگام استفراغ یا سرفه).

هماتمز (استفراغ خون تازه) نشانه بارز خون‌ریزی از قسمت فوقانی دستگاه گوارش است. دیگر علائم ممکن عبارتند از:

۱. استفراغ به رنگ قهوه‌ای تیره یا شبیه «تفاله قهوه» که نشانگر تماس خون با اسید معده است.
۲. ملنا (مدفوع سیاه و قیری) که معمولاً در خون‌ریزی مزمن‌تر یا با حجم کمتر دیده می‌شود.

رویکرد کلی به خون‌ریزی گوارشی فوقانی

خون‌ریزی گوارشی فوقانی یک وضعیت اورژانس پزشکی است و میزان مرگ‌ومیر آن بین دو تا ده درصد گزارش شده است. بنابراین، مدیریت باید سریع، سیستماتیک و مرحله‌به‌مرحله انجام گیرد.

گام نخست: تثبیت بیمار

اولین و حیاتی‌ترین گام، گذاشتن حداقل دو کاتتر وریدی بزرگ (Gauge 16 یا بزرگ‌تر) است. این کار امکان تزریق سریع مایعات و فرآورده‌های خونی را فراهم می‌کند. در مواردی که دسترسی محیطی دشوار است، می‌توان از کاتتر ورید مرکزی یا استخوانی (Intraosseous) استفاده کرد.

پس از آن باید:

۱. مایعات کریستالوئید (مانند نرمال‌سالین یا رینگر لاکتات) برای احیای حجم تزریق شود.
۲. علائم حیاتی به‌صورت مکرر پایش شوند (فشار خون، نبض، سطح هوشیاری و میزان ادرار).
۳. در صورت افت هموگلوبین به کمتر از ۷ گرم در دسی‌لیتر، انتقال خون انجام گیرد.
۴. بیمار باید NPO (عدم مصرف خوراکی) باقی بماند تا خطر آسپیراسیون کاهش یابد.

گام دوم: درمان دارویی اولیه

پس از احیای مایع، درمان با مهارکننده پمپ پروتون (PPI) به‌صورت تزریق وریدی آغاز می‌شود. این داروها با کاهش ترشح اسید معده، به لخته‌شدن خون در محل زخم کمک می‌کنند و خطر عود خون‌ریزی را کاهش می‌دهند.
در بیماران مشکوک به واریس مری، اکتروتاید یا سوماتواستاتین نیز باید اضافه شود تا با کاهش فشار پورتال، به کنترل خون‌ریزی کمک کند.

گام سوم: تشخیص علت خون‌ریزی

پس از پایدار شدن وضعیت بیمار، نوبت به آندوسکوپی فوقانی می‌رسد. آندوسکوپی هم ابزار تشخیصی و هم درمانی است؛ پزشک می‌تواند به‌صورت مستقیم منبع خون‌ریزی را مشاهده کرده و اقدامات درمانی مانند بستن واریس با باند یا تزریق مواد اسکلروزان را انجام دهد.

درمان‌های اختصاصی پس از تشخیص

اگر خون‌ریزی از واریس مری تأیید شود، درمان شامل موارد زیر است:

۱. اکتروتاید یا سوماتواستاتین وریدی برای کاهش فشار پورتال.
۲. آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک (مانند سفوتاکسیم یا سفتریاکسون) برای جلوگیری از عفونت باکتریایی ثانویه.
۳. در صورت عدم کنترل خون‌ریزی با دارو و آندوسکوپی، استفاده از بالون تامپوناد (Sengstaken–Blakemore) یا TIPS (ترانس‌ژوگولار شانت داخل‌کبدی پورتوسیستمیک) ضروری است.
۴. پس از تثبیت کامل، پروپرانولول به‌عنوان درمان نگهدارنده و پیشگیرانه برای کاهش خطر خون‌ریزی مجدد آغاز می‌شود.

جمع‌بندی و نکته کلیدی

بیمار حاضر با علائم مشخص سیروز کبدی، پرفشاری پورتال و هماتمز حاد مراجعه کرده است. در چنین شرایطی:

۱. نخستین گام: گذاشتن دو کاتتر وریدی بزرگ و آغاز مایع‌درمانی سریع.
۲. دومین گام: شروع درمان با PPI و در موارد مشکوک به واریس، افزودن اکتروتاید.
۳. سومین گام: انجام آندوسکوپی پس از پایدار شدن بیمار برای تشخیص و درمان قطعی.
۴. چهارمین گام: درمان اختصاصی و پیشگیرانه شامل آنتی‌بیوتیک، بتابلوکر و در موارد خاص، TIPS.

در مدیریت هر نوع خون‌ریزی گوارشی، مهم‌ترین اصل آن است که پیش از هر اقدام تشخیصی یا دارویی، ابتدا بیمار از نظر همودینامیک پایدار شود. بدون این اقدام، سایر درمان‌ها بی‌اثر یا حتی خطرناک خواهند بود.

نتیجه نهایی

در بیماری با سیروز کبدی و استفراغ خونی فعال، بهترین و نخستین اقدام درمانی، گذاشتن دو کاتتر وریدی بزرگ و آغاز احیای مایع‌درمانی است. پس از تثبیت وضعیت عمومی، درمان‌های دارویی و آندوسکوپیک به ترتیب اجرا می‌شوند. رعایت این توالی حیاتی، کلید نجات جان بیمار در خون‌ریزی گوارشی فوقانی است.