بیمار ۷۰ ساله با نارسایی قلبی: بررسی علت زمینه‌ای

یک زن ۷۰ ساله به بخش اورژانس مراجعه می‌کند به دلیل سه هفته سابقه خستگی رو به وخامت، تنگی نفس هنگام فعالیت و تورم در اندام‌های تحتانی. بیمار سابقه فشار خون بالا و هایپرلیپیدمی دارد و اخیراً مسافرت یا تماس با افراد بیمار نداشته است. او به یاد می‌آورد که حدود یک ماه پیش هنگام جابه‌جایی جعبه‌ها دچار تهوع و تعریق شد، اما هیچ درد قفسه سینه یا تنگی نفس شدیدی تجربه نکرده است. او هرگز سیگار نکشیده و روزانه تنها یک لیوان شراب می‌نوشد.

علائم حیاتی او عبارتند از: دمای ۳۷.۲ درجه سانتی‌گراد، ضربان قلب ۷۵ در دقیقه، تنفس ۱۸ در دقیقه و فشار خون ۱۴۲/۸۲ میلی‌متر جیوه. این علائم نشان‌دهنده پایدار بودن وضعیت حیاتی او هستند، اگرچه فشار خون کمی بالاتر از حد طبیعی است.

در معاینه فیزیکی، تورم پیتینگ درجه ۲ در اندام‌های تحتانی و وریدهای ژوگولار برجسته مشاهده شد. همچنین یک صدای اضافی قلبی بعد از S2 شنیده می‌شود که با نام S3 یا گالاپ بطنی شناخته می‌شود و معمولاً نشانه افزایش حجم پایان دیاستولیک و نارسایی قلبی سیستولیک است. در ریه‌ها کریپ‌های خفیف در نواحی پایه‌ای شنیده شد که بیانگر تجمع مایع در فضای بینابینی ریه و ادم ریوی اولیه است.

اکوکاردیوگرافی ترانس‌توراسیک نشان‌دهنده بزرگ شدن بطن چپ و افزایش حجم پایان دیاستولیک است. همچنین ناهنجاری‌های حرکتی دیواره در ناحیه آنتریولترال مشاهده شد که نشانه آسیب قبلی میوکارد یا انفارکتوس میوکاردی است. برآورد بصری کسری خروجی (EF) حدود ۳۴٪ است، که به وضوح کمتر از حد طبیعی (۵۵ تا ۷۰٪) می‌باشد و نشان‌دهنده نارسایی قلبی سیستولیک متوسط تا شدید است.

سوال: کدام یک از عوامل زیر بهترین توضیح‌دهنده علت زمینه‌ای علائم این بیمار است؟

1. فشار خون بالا و درمان نشده طولانی مدت

2. بیماری ایسکمیک قلب

3. انقباض مکرر عروق ریوی

4. مصرف الکل

5. عفونت با ویروس RNA تک‌رشته‌ای مثبت

پاسخ صحیح: 2. بیماری ایسکمیک قلب

توضیح پاسخ‌های نادرست

1. فشار خون بالا و درمان نشده طولانی مدت
فشار خون مزمن و درمان نشده معمولاً منجر به نارسایی قلبی دیاستولیک می‌شود. در این حالت، بطن چپ با هیپرتروفی دیواره‌ای پاسخ می‌دهد تا با فشار زیاد مقابله کند و دیواره قلب ضخیم می‌شود. ویژگی‌های نارسایی دیاستولیک شامل حفظ EF و حجم پایان دیاستولیک طبیعی است، زیرا مشکل عمدتاً در پر شدن بطن در دیاستول است و نه انقباض آن. از آنجا که این بیمار دارای حجم پایان دیاستولیک افزایش یافته و EF کاهش یافته است، نارسایی قلبی سیستولیک محتمل‌تر است.

3. انقباض مکرر عروق ریوی
این وضعیت معمولاً در بیمارانی رخ می‌دهد که بیماری مزمن انسدادی ریه دارند یا سیگار می‌کشند. فشار مزمن بر روی بطن راست باعث ایجاد کر پولموناله می‌شود، که منجر به نارسایی قلب راست و علائمی مانند تورم اندام‌ها و احتقان کبد می‌گردد. این شرایط معمولاً با ادم ریوی و کریپ‌های ریه همراه نیست. از آنجا که این بیمار سیگار نمی‌کشد و ادم ریوی دارد، این تشخیص بعید است.

4. مصرف الکل
الکل می‌تواند باعث کاردیومیوپاتی اتساعی و نارسایی قلبی سیستولیک شود، اما معمولاً در مصرف شدید یا مزمن دیده می‌شود. این بیمار تنها یک لیوان شراب در روز مصرف می‌کند، که در حد مجاز و توصیه‌شده است، بنابراین مصرف الکل به تنهایی عامل اصلی بیماری او نیست.

5. عفونت با ویروس RNA تک‌رشته‌ای مثبت
ویروس کوکساکی B و برخی دیگر از ویروس‌ها می‌توانند باعث میوکاردیت و در نتیجه کاردیومیوپاتی اتساعی و نارسایی قلبی سیستولیک شوند. با این حال، این بیماران معمولاً سابقه عفونت ویروسی اخیر دارند. این بیمار چنین سابقه‌ای ندارد و بنابراین احتمال این تشخیص بسیار کم است.

توضیح اصلی

نارسایی قلبی سیستولیک ناشی از کاهش توان انقباضی بطن چپ است که اغلب به دلیل ایسکمی یا انفارکتوس میوکارد رخ می‌دهد. کاهش قدرت پمپاژ قلب باعث اختلال عملکرد سیستولیک و ناتوانی در تأمین جریان کافی خون به بافت‌ها می‌شود.

ویژگی‌های بالینی نارسایی قلب چپ شامل:

1. خستگی شدید و کاهش تحمل فعالیت

2. تنگی نفس هنگام فعالیت و در مراحل پیشرفته حتی در حالت استراحت

3. ارتوپنیا (تنگی نفس هنگام دراز کشیدن)

4. دیس‌پنیا شبانه پاروکسیسمال

در معاینات فیزیکی، وجود صدای S3 یا گالاپ بطنی و کریپ‌های ریه بیانگر تجمع مایع در ریه و افزایش حجم پایان دیاستولیک بطن چپ است.

با پیشرفت نارسایی قلبی، فشار بالای دیاستولیک و بازگشت خون به سیستم وریدی باعث ایجاد نارسایی قلب راست می‌شود، که با علائم زیر همراه است:

1. برجستگی ورید ژوگولار

2. ادم پیتینگ در اندام‌های تحتانی

3. احتقان کبد

این بیمار احتمالاً دچار یک انفارکتوس میوکارد غیرمعمول یا بدون علامت شده است. در برخی بیماران، به ویژه زنان مسن، انفارکتوس می‌تواند بدون درد قفسه سینه کلاسیک یا با علائم غیر اختصاصی مانند تهوع و تعریق ظاهر شود. عدم درمان فوری یا تشخیص دیرهنگام انفارکتوس می‌تواند منجر به اختلال دائم در عملکرد بطن چپ و نارسایی قلبی سیستولیک شود.

یافته‌های اکوکاردیوگرافی

اکوکاردیوگرافی در نارسایی قلبی سیستولیک معمولاً شامل موارد زیر است:

1. افزایش حجم پایان دیاستولیک (EDV)

2. کاهش انقباض دیواره و ناهنجاری‌های حرکتی در مناطقی که آسیب ایسکمیک دیده‌اند

3. کاهش EF که نشان‌دهنده توان پمپاژ پایین قلب است

این یافته‌ها تفاوت مهمی با نارسایی قلبی دیاستولیک دارند، که در آن EF حفظ می‌شود و مشکل اصلی کاهش قابلیت ارتجاعی بطن است.

علل دیگر نارسایی قلبی سیستولیک شامل کاردیومیوپاتی اتساعی ناشی از:

1. مصرف زیاد الکل

2. عفونت ویروسی مانند کوکساکی B

3. مصرف مزمن کوکائین

4. بیماری چاگاس

نارسایی قلبی دیاستولیک

نارسایی قلبی دیاستولیک معمولاً ناشی از هیپرتروفی بطن چپ به دلیل فشار خون طولانی مدت است. ویژگی‌ها شامل:

1. EF حفظ شده

2. حجم پایان دیاستولیک طبیعی

3. کاهش قابلیت ارتجاعی بطن و افزایش فشار پایان دیاستولیک

علل دیگر نارسایی قلبی دیاستولیک شامل بیماری‌های انباشتی مانند آمیلوئیدوز، سارکوئیدوز و فیبروز پس از پرتو درمانی است.

نکات آموزشی و کلیدی

1. نارسایی قلبی سیستولیک معمولاً ناشی از ایسکمی یا انفارکتوس میوکارد قبلی است.

2. تشخیص سریع و مدیریت مناسب انفارکتوس می‌تواند از پیشرفت نارسایی قلبی جلوگیری کند.

3. صدای S3 قلبی و کریپ‌های ریه از نشانه‌های مهم نارسایی قلب چپ هستند.

4. نارسایی قلب راست معمولاً در مراحل پیشرفته با برجستگی ورید ژوگولار، ادم اندام تحتانی و احتقان کبد همراه است.

5. اکوکاردیوگرافی ابزار کلیدی در تشخیص و تمایز بین نارسایی سیستولیک و دیاستولیک است.