اسهال مزمن در زن ۳۴ ساله

یک زن ۳۴ ساله به مطب مراجعه می‌کند و از اسهال مداوم به مدت دو ماه شکایت دارد. اسهال او آبکی و رنگ چای است و حتی زمانی که غذایی مصرف نکرده، باز هم تکرار می‌شود. بیمار درد شکمی یا مشکل در بلع ندارد اما از خستگی، ضعف و گرفتگی عضلانی رنج می‌برد که آن را ناشی از کم‌آبی بدن می‌داند. تاریخچه پزشکی وی شامل هیپرپاراتیروئیدیسم و سنگ کلیه است.

سوال:
با توجه به شرح حال و آزمایشات این بیمار، مکانیسم محتمل علائم او چیست؟

گزینه‌ها:
A. ترشح کلسیتونین
B. ترشح کاتکول‌آمین‌ها
C. ترشح گاسترین
D. ترشح سوماتوستاتین
E. ترشح پپتید فعال‌کننده روده (VIP)

پاسخ صحیح: E. ترشح پپتید فعال‌کننده روده (VIP)

علائم حیاتی و یافته‌های بالینی

1_ دمای بدن: ۳۷.۰°C

2_ نبض: ۱۰۰ در دقیقه

3_ تنفس: ۲۰ در دقیقه

4_ فشار خون: ۱۰۰/۶۰ میلی‌متر جیوه

معاینه فیزیکی نشان می‌دهد بیمار غشاهای مخاطی خشک و کاهش کشش پوست دارد که نمایانگر کم‌آبی بدن است. معاینه شکم بدون حساسیت است و سایر ارزیابی‌ها طبیعی گزارش شده‌اند.

آزمایشگاه

آزمایش‌های اولیه بیمار شامل نتایج زیر هستند:

این یافته‌ها نشان‌دهنده هیپوکالمی شدید، هیپرکلسیمی و هیپرگلیسمی است. الکترولیت‌ها و قند خون غیر طبیعی همراه با اسهال مداوم، ضعف و گرفتگی عضلانی، به سندرم VIPoma در زمینه MEN نوع ۱ اشاره می‌کند.

مکانیسم علائم بیمار: VIPoma

علائم گوارشی بیمار ناشی از ترشح بیش از حد پپتید فعال‌کننده روده (VIP) است. VIP یک نوروپپتید است که نقش نوروترانسمیتر و نورومدولاتور را در دستگاه گوارش دارد و توسط سلول‌های غیر-بتا جزایر پانکراس تولید می‌شود.

اثر VIP شامل موارد زیر است:

1_ واسودایلاسیون عروق

2_ شل کردن عضلات صاف روده و مجاری صفراوی

3_ افزایش ترشح بی‌کربنات از سلول‌های مجاری صفراوی

زمانی که VIP به مقدار زیاد ترشح شود، باعث افزایش cAMP در سلول‌های اپیتلیال روده شده و این امر منجر به ترشح بیش از حد مایعات و الکترولیت‌ها به روده‌ها می‌شود. نتیجه این فرآیند، اسهال ترشحی شدید و مداوم است که با هیپوکالمی، اسیدوز متابولیک و کم‌آبی همراه است.

علائم ناشی از اختلالات الکترولیتی شامل:

1_ ضعف و خستگی عضلانی

2_ گرفتگی عضلانی

3_ تپش قلب و ضعف عمومی

4_ خشکی دهان و کاهش کشش پوست

این علائم اغلب بدون درد شکمی شدید رخ می‌دهند، که یکی از ویژگی‌های متمایز VIPoma است.

ارتباط VIPoma با MEN نوع ۱

VIPoma در بیماران مبتلا به MEN نوع ۱ شایع‌تر است. MEN1 یک اختلال اتوزومال غالب است که ناشی از جهش در ژن MEN1 روی کروموزوم ۱۱ می‌باشد. این ژن پروتئین menin را کد می‌کند که به عنوان سرکوبگر تومور عمل می‌کند و از تقسیم غیرکنترل‌شده سلولی جلوگیری می‌کند.

MEN نوع ۱ با سه نوع تومور مشخص می‌شود که اغلب به نام سه P یاد می‌شوند:

1_ پاراتیروئید: هیپرپاراتیروئیدیسم، هیپرکلسمی و سنگ کلیه

2_ پانکراس: شامل VIPoma، گاسترینوما، انسولینوما و گلوکاگونوما

3_ هیپوفیز: آدنوم‌های ترشح‌کننده پرولاکتین یا هورمون رشد

این بیمار دارای هیپرپاراتیروئیدیسم از طریق آدنوم پاراتیروئید و علائم VIPoma از تومور پانکراس است که تشخیص MEN نوع ۱ را محتمل می‌کند.

سایر تومورهای پانکراس در MEN1

تومورهای پانکراس در MEN1 می‌توانند شامل موارد زیر باشند:

1_ گاسترینوما: باعث زخم معده و ریفلاکس می‌شود. این بیماران اغلب درد شکمی و سوزش سر دل دارند.

2_ انسولینوما: باعث هیپوگلیسمی، تعریق و تپش قلب می‌شود.

3_ گلوکاگونوما: باعث هایپرگلیسمی، بثورات پوستی و کاهش وزن می‌شود.

VIPoma با اسهال شدید، هیپوکالمی و کم‌آبی متفاوت است و اغلب بدون درد شکمی رخ می‌دهد، که آن را از سایر تومورهای پانکراس متمایز می‌کند.

علائم بالینی و تشخیص

ویژگی‌های کلیدی VIPoma شامل:

1_ اسهال آبکی و مداوم

2_ هیپوکالمی شدید

3_ اسیدوز متابولیک

4_ کم‌آبی و ضعف عضلانی

5_ هیپرکلسیمی ناشی از MEN1

تشخیص VIPoma اغلب از طریق:

1_ اندازه‌گیری سطح VIP سرمی

2_ تصویربرداری پانکراس (CT یا MRI) برای تعیین محل تومور

3_ ارزیابی MEN1 از طریق آزمایش ژنتیک برای جهش در ژن MEN1

درمان

درمان VIPoma و MEN نوع ۱ شامل موارد زیر است:

1_ اصلاح کم‌آبی و اختلالات الکترولیتی با مایعات و پتاسیم

2_ داروهای سوماتوستاتین آنالوگ مانند اوکتروتاید برای کاهش اسهال و ترشح VIP

3_ جراحی پانکراس برای برداشتن تومور

4_ پیگیری طولانی‌مدت برای مدیریت سایر تومورهای MEN1

نکته‌های آموزشی

1. VIPoma یک تومور نادر پانکراس است که باعث اسهال شدید ترشحی و هیپوکالمی می‌شود.

2. MEN نوع ۱ با سه P مشخص می‌شود: پاراتیروئید، پانکراس و هیپوفیز.

3. بیماران با هیپرپاراتیروئیدیسم و اسهال مزمن باید برای VIPoma و سایر تومورهای پانکراس ارزیابی شوند.

4. درمان حمایتی و اصلاح اختلالات الکترولیتی در مرحله اولیه حیاتی است.

5. سوماتوستاتین آنالوگ‌ها می‌توانند علائم گوارشی را بهبود دهند و پیش از جراحی مؤثر هستند.

جمع‌بندی

این بیمار با اسهال آبکی مداوم، هیپوکالمی، ضعف عضلانی و هیپرکلسمی، نمونه‌ای کلاسیک از VIPoma مرتبط با MEN نوع ۱ است. VIPoma باعث افزایش cAMP در روده شده و ترشح مایعات و الکترولیت‌ها را افزایش می‌دهد که منجر به علائم بالینی می‌شود. MEN نوع ۱ با تومورهای پاراتیروئید، پانکراس و هیپوفیز مشخص می‌شود و باید در بیماران با تاریخچه مشابه، این سندرم مدنظر قرار گیرد.

شناخت به موقع VIPoma و ارتباط آن با MEN1 می‌تواند پیشگیری از عوارض تهدیدکننده زندگی، اصلاح الکترولیت‌ها و درمان موفقیت‌آمیز جراحی را ممکن سازد.