چگونه تشنج تونیک-کلونیک را تشخیص دهیم؟
- سوال روز پلاسمایی
- تیم پلاسماتو
- 5 دقیقه
شرح مورد بالینی
زن ۲۳ سالهای توسط شریک زندگیاش به اورژانس آورده شد به دلیل یک حمله حرکات پرشی که با سفتی و لرزش عمومی بدن همراه بود. طبق گفته همراه، این حمله حدود ۳۰ دقیقه قبل، زمانی که بیمار مشغول کار با لپتاپ خود بود، آغاز شد و تقریباً یک دقیقه طول کشید. بیمار پس از پایان حمله به مدت حدود پنج دقیقه بیهوش بود و در این مدت واکنشی به محیط اطراف نشان نمیداد. او در روزهای اخیر به دلیل آمادهسازی یک ارائه کاری تحت فشار روانی شدیدی قرار داشت.
در شرح حال مشخص شد که بیمار هیچ سابقه پزشکی یا جراحی مهمی ندارد و تا به حال دچار حمله مشابهی نشده است. هیچ دارویی مصرف نمیکند و علائم حیاتی او در محدوده طبیعی قرار داشتند. هنگام معاینه، بیمار گیج به نظر میرسید و قادر به یادآوری اتفاقات نبود. در معاینه فیزیکی اثر گازگرفتگی در سمت چپ زبان مشاهده شد که نشانهای مهم برای تشخیص نوع حمله است.
محتملترین تشخیص برای این بیمار کدام است؟
1️⃣ تشنج تونیک-کلونیک منتشر
2️⃣ سنکوپ وازوواگال
3️⃣ صرع
4️⃣ صرع پایدار
5️⃣ تشنج غیرصرعی روانزاد
پاسخ صحیح
تشنج تونیک-کلونیک منتشر تشخیص اصلی است.
بررسی پاسخهای نادرست
سنکوپ وازوواگال تشخیص مناسبی برای این بیمار نیست، زیرا این نوع سنکوپ معمولاً پس از استرس عاطفی یا تغییر وضعیت ایجاد میشود اما گیجی طولانی پس از رویداد ندارد. فرد اغلب علائم پیشدرآمد مثل رنگپریدگی، سرگیجه، تهوع یا تعریق را به یاد میآورد، در حالی که بیمار حاضر چنین علائمی نداشت و پس از حمله نیز دچار گیجی طولانیمدت شد.
تشخیص صرع نیز در این مرحله درست نیست زیرا برای تشخیص صرع باید حداقل دو حمله بدون علت مشخص با فاصله بیش از ۲۴ ساعت وجود داشته باشد. این بیمار تنها یک حمله را تجربه کرده و نمیتوان او را مبتلا به صرع دانست.
صرع پایدار یا استاتوس اپیلپتیکوس نیز در این بیمار مطرح نیست. این وضعیت زمانی مطرح میشود که فعالیت تشنجی بیش از پنج دقیقه طول بکشد یا دو حمله پشت سر هم بدون بازگشت کامل هوشیاری رخ دهد. این بیمار تنها یک حمله کوتاه یک دقیقهای داشته و سپس سطح هوشیاری خود را به تدریج به دست آورده است.
تشنج غیرصرعی روانزاد نیز با یافتههای بیمار مطابقت ندارد. این تشنجها معمولاً در حضور دیگران و در موقعیتهای استرسزا رخ میدهند و مدت آنها بیش از دو دقیقه است. در این موارد اغلب واکنشهای نمایشی یا صداهای خاص در طول حمله دیده میشود و گازگرفتگی زبان و گیجی پس از رویداد معمولاً وجود ندارد.
توضیح اصلی
ویژگیهای بالینی این بیمار شامل حرکات پرشی و سفتی عمومی بدن، از دست رفتن هوشیاری، گازگرفتگی زبان و گیجی پس از رویداد است که همگی با تشخیص تشنج تونیک-کلونیک منتشر سازگار هستند. تشنج یک اختلال ناگهانی و کنترلنشده در فعالیت الکتریکی مغز است که میتواند کانونی یا عمومی باشد. در نوع کانونی، تنها بخشی از مغز درگیر میشود ولی در تشنجهای عمومی هر دو نیمکره مغز تحت تاثیر قرار میگیرند.
در تشنج تونیک-کلونیک منتشر ابتدا مرحله تونیک دیده میشود که در آن بدن بیمار به طور ناگهانی سفت میشود و ممکن است قوس ستون فقرات و افتادن به زمین رخ دهد. در این مرحله بیمار هوشیاری خود را از دست میدهد. پس از آن مرحله کلونیک آغاز میشود که شامل انقباض و ریلکس متوالی عضلات و حرکات پرشی اندامهاست. این مرحله معمولاً کمتر از یک دقیقه طول میکشد. پس از پایان حمله بیمار وارد حالت پس از تشنج میشود که با گیجی، خوابآلودگی، خستگی و گاهی سردرد همراه است. این دوره ممکن است چند دقیقه تا نیم ساعت طول بکشد. گاز گرفتن زبان و بیاختیاری ادرار یا مدفوع در بسیاری از بیماران دیده میشود و به افتراق تشنج واقعی از سایر علل از جمله تشنجهای روانزاد کمک میکند.
محرکهایی وجود دارند که آستانه تشنج را کاهش میدهند. استرس روانی شدید مانند این بیمار، کمبود خواب، نورهای چشمکزن، تب و برخی داروها از جمله این عوامل هستند. شناسایی و اصلاح این محرکها برای جلوگیری از حملات بعدی اهمیت زیادی دارد.
باید تاکید کرد که وقوع یک حمله به معنای ابتلا به صرع نیست. تشخیص صرع نیازمند دو حمله بدون علت مشخص در فواصل بیش از ۲۴ ساعت است. بنابراین در چنین مواردی پس از حمله، بیمار باید تحت بررسیهای تکمیلی شامل آزمایشهای خونی، EEG و در صورت لزوم تصویربرداری مغزی قرار گیرد تا علل زمینهای تشنج شناسایی شوند.
مدیریت و پیگیری بالینی
در مدیریت اولیه بیمار مبتلا به تشنج تونیک-کلونیک، اولین اقدام تضمین ایمنی بیمار است. باید بیمار را در وضعیتی قرار داد که خطر آسیب به سر و گردن کاهش یابد و مسیر تنفسی او باز بماند. پس از پایان حمله، بررسی علائم حیاتی و ارزیابی وضعیت نورولوژیک ضروری است. در اورژانس ممکن است آزمایش خون برای بررسی قند، الکترولیتها و عملکرد کلیه و کبد درخواست شود تا علل متابولیک احتمالی تشنج رد شوند. در مواردی که اولین حمله تشنج رخ داده است، ممکن است نیاز به تصویربرداری مغزی مانند CT یا MRI باشد تا ضایعات ساختاری مغز شناسایی شوند.
آموزش بیمار و خانواده اهمیت زیادی دارد. باید به آنها توضیح داده شود که حمله چه بوده، چه عواملی ممکن است آن را تحریک کنند و چه اقداماتی در صورت تکرار حمله لازم است انجام شود. همچنین توصیه میشود بیمار برای ارزیابی بیشتر به متخصص مغز و اعصاب ارجاع شود. تصمیمگیری درباره شروع داروهای ضدتشنج بر اساس خطر عود حمله و یافتههای بالینی و پاراکلینیکی انجام میشود.
نکات آموزشی برای دانشجویان پزشکی
این مورد بالینی یک فرصت آموزشی عالی برای تمرین تشخیص افتراقی تشنج است. دانشجویان پزشکی باید به یاد داشته باشند که وجود گازگرفتگی زبان، بیاختیاری و فراموشی رویداد از نشانههای مهم تشنج واقعی است. طول مدت حمله و وجود یا عدم وجود بازگشت کامل هوشیاری به افتراق تشنج واحد از صرع پایدار کمک میکند. همچنین باید در نظر داشت که شرح حال دقیق از شاهدان واقعه بسیار ارزشمند است زیرا بسیاری از بیماران جزئیات حمله را به خاطر نمیآورند.
جمعبندی
تشنج نتیجه یک اختلال ناگهانی، کنترلنشده و همزمان در فعالیت الکتریکی مغز است. تشنج تونیک-کلونیک منتشر شایعترین نوع تشنج عمومی محسوب میشود و با سفتی ناگهانی عضلات در مرحله تونیک و حرکات پرشی در مرحله کلونیک مشخص میشود. این حالت با از دست رفتن هوشیاری، گیجی پس از حمله، گازگرفتگی زبان و گاهی بیاختیاری همراه است. تشخیص صحیح این وضعیت، افتراق آن از سنکوپ و سایر علل و مدیریت درست بیمار، مهارتهای کلیدی برای دانشجویان پزشکی و پزشکان عمومی است. این کیس نمونهای مناسب برای یادگیری این نکات مهم است و به تقویت توانایی بالینی دانشجویان در برخورد با بیماران مبتلا به تشنج کمک میکند.
