نوروپاتی دیابتی و مثانه خاموش: از علائم تا درمان
- سوال روز پلاسمایی
- تیم پلاسماتو
- 6 دقیقه
بیاختیاری ادراری ناشی از نوروپاتی دیابتی
یک زن ۵۵ ساله به دلیل بیاختیاری ادراری به مطب پزشک مراجعه میکند. بیمار از احساس پر بودن مثانه و ریزش مداوم ادرار طی دو ماه گذشته شکایت دارد. او بیان میکند که در طول روز نیاز دارد به دفعات ادرار کند، اما به محض احساس پر بودن مثانه، ادرار به صورت غیرارادی و قطرهای خارج میشود. سابقه پزشکی بیمار شامل دیابت نوع ۲ و فشار خون بالا است. با این حال، او مصرف داروهای خود را به صورت منظم انجام نمیدهد و میگوید گاهی فراموش میکند داروهای خود را مصرف کند. این وضعیت نشاندهنده کنترل نامطلوب بیماریهای مزمن او است که میتواند در بروز علائم فعلی نقش داشته باشد.
علائم حیاتی بیمار شامل دمای ۳۷.۱ درجه سانتیگراد، فشار خون ۱۵۸/۹۱ میلیمتر جیوه و ضربان قلب ۷۵ در دقیقه است. فشار خون بالا نشاندهنده عدم کنترل مناسب فشار خون و ریسک آسیبهای طولانیمدت به اندامهای حیاتی مانند کلیه و قلب است. در معاینه فیزیکی، کاهش حس به لمس نرم و سوزنسوزن شدن در دستها و پاها مشاهده شد که با نوروپاتی محیطی همراه با دیابت همخوانی دارد. این یافتهها به ویژه در زمینه بیماری دیابت اهمیت دارند، زیرا نوروپاتی محیطی یکی از عوارض شایع دیابت کنترلنشده است و میتواند بر عملکرد سیستم عصبی خودکار نیز تأثیر بگذارد.
نتایج آزمایشگاهی بیمار شامل گلوکز ۱۶۷ میلیگرم بر دسیلیتر و HbA1c برابر با ۸.۱٪ است. این مقادیر نشاندهنده کنترل ناکافی قند خون است و خطر عوارض مزمن دیابت، از جمله نوروپاتی اتونومیک و اختلال عملکرد مثانه، را افزایش میدهد. همچنین حجم باقیمانده ادرار بعد از دفع ۱۷۰ میلیلیتر است که بیشتر از مقدار طبیعی است و نشاندهنده اختلال در تخلیه مثانه میباشد. این یافتهها با علائم بیمار مانند احساس پری مثانه و ریزش مداوم ادرار همخوانی دارند.
سوال بالینی
کدام یک از موارد زیر بهترین توضیحدهنده پاتوفیزیولوژی علائم این بیمار است؟
اختلال در عصبدهی پاراسمپاتیک مثانه
اختلال در عصبدهی سمپاتیک مثانه
بیماری عروق محیطی و کاهش خونرسانی به مجرای ادراری
اتصال غیرطبیعی بین مثانه و واژن
ضعف عضلات کف لگن و هایپر موبیلیته مجرا
با توجه به علائم بیمار، گزینه صحیح اختلال در عصبدهی پاراسمپاتیک مثانه است. این نتیجه بر اساس ترکیبی از یافتههای بالینی و آزمایشگاهی گرفته شده است و نشاندهنده بیاختیاری ناشی از پر شدن مثانه به دلیل نوروپاتی دیابتی است.
بررسی گزینهها و افتراق بالینی
اختلال در عصبدهی سمپاتیک مثانه باعث افزایش فعالیت دتروزور و کاهش تونوس اسفنکتر میشود و بیشتر با بیاختیاری اضطراری (urge incontinence) مرتبط است. بیماران مبتلا به بیاختیاری اضطراری معمولاً قبل از دفع ادرار احساس فوری و شدید دارند و قادر به کنترل آن نیستند، که با علائم این بیمار مطابقت ندارد.
بیماری عروق محیطی و کاهش خونرسانی به مجرا باعث بیاختیاری استرس میشود، که اغلب با فعالیتهای افزایشدهنده فشار داخل شکم مانند سرفه، عطسه، خنده یا بلند کردن اجسام سنگین همراه است. این نوع بیاختیاری با علائم این بیمار همخوانی ندارد، زیرا بیمار ریزش مداوم ادرار بدون تحریک فشار شکمی دارد.
اتصال غیرطبیعی بین مثانه و واژن، که به فیشیول وزیکوواژینال (vesicovaginal fistula) معروف است، موجب خروج مداوم ادرار از واژن میشود. در این حالت، بیماران معمولاً احساس پری مثانه ندارند و حجم باقیمانده ادرار طبیعی است، بنابراین این گزینه نیز با یافتههای بیمار مطابقت ندارد.
ضعف عضلات کف لگن و هایپر موبیلیته مجرا نیز باعث بیاختیاری استرس میشود، که همانطور که گفته شد، با علائم بیمار همخوانی ندارد. در این نوع بیاختیاری، افزایش فشار شکمی موجب خروج ناخواسته ادرار میشود و معمولاً بیمار در حالت استراحت ادرار از دست نمیدهد.
فیزیولوژی دستگاه ادراری و کنترل عصبی
مثانه و مجرای ادراری بهطور دقیق توسط سیستم عصبی خودکار و جسمی کنترل میشوند. مثانه با مجرای ادراری از طریق مجرای اورترووسیکال مرتبط است، که در آن دو اسفنکتر وجود دارد: اسفنکتر داخلی که توسط سیستم عصبی خودکار (autonomic nervous system) کنترل میشود و اسفنکتر خارجی که توسط سیستم عصبی جسمی (somatic nervous system) کنترل میشود.
سیستم سمپاتیک و پاراسمپاتیک نقش مهمی در کنترل عملکرد مثانه دارند. فعالیت سمپاتیک باعث جلوگیری از ادرار میشود، زیرا انقباض اسفنکتر داخلی و شل کردن دتروزور را ایجاد میکند. این عملکرد موجب حفظ continence در شرایط مختلف میشود و مانع خروج ادرار غیرارادی است. در مقابل، فعالیت پاراسمپاتیک ادرار را تحریک میکند، زیرا باعث انقباض دتروزور و شل شدن اسفنکتر داخلی میشود. این مکانیسم اجازه میدهد که مثانه بهطور کامل تخلیه شود و ادرار خارج شود. علاوه بر این، خونرسانی به مجرای ادراری نیز نقش مهمی در حفظ فشار داخل مجرا و جلوگیری از بیاختیاری دارد. کاهش خونرسانی میتواند به ضعف اسفنکتر و بیاختیاری استرس منجر شود.
پاتوفیزیولوژی در دیابت
دیابت کنترلنشده باعث ایجاد نوروپاتی محیطی و اتونومیک میشود. نوروپاتی اتونومیک میتواند به سیستم عصبی پاراسمپاتیک مثانه آسیب وارد کند و باعث کاهش یا از دست رفتن سیگنالهای تحریککننده دتروزور شود. در این شرایط، دتروزور قادر به انقباض نیست و اسفنکتر داخلی شل نمیشود، که نتیجه آن افزایش حجم باقیمانده ادرار و بیاختیاری ناشی از پر شدن مثانه است.
همچنین نوروپاتی محیطی باعث کاهش حس در دستها و پاها میشود و میتواند به کاهش حس مثانه و عدم آگاهی بیمار از پر شدن آن منجر شود. این ترکیب از اختلالات عصبی و کاهش توانایی تخلیه کامل مثانه باعث میشود که ادرار بهطور مداوم و قطرهای خارج شود، همانطور که در این بیمار مشاهده شد.
مدیریت بالینی و اهمیت کنترل قند خون
کنترل مناسب دیابت نقش اساسی در پیشگیری از نوروپاتی و عوارض ناشی از آن دارد. بیمارانی که HbA1c بالاتر از ۷ درصد دارند، در معرض خطر بالاتر برای بروز بیاختیاری ناشی از پر شدن مثانه و سایر عوارض عصبی هستند. درمان شامل کنترل دقیق قند خون، مدیریت فشار خون و درمان حمایتی برای تخلیه مثانه میباشد. در برخی موارد، استفاده از کاتترهای موقت یا آموزش بیمار برای تخلیه مثانه میتواند علائم را بهبود بخشد.
مداخلات دیگر شامل فیزیوتراپی عضلات کف لگن و تمرینات تخلیه ادرار تحت نظارت پزشک است. در برخی بیماران، داروهایی که فعالیت دتروزور را افزایش میدهند یا تونوس اسفنکتر را تعدیل میکنند، میتوانند مفید باشند. تشخیص دقیق نوع بیاختیاری و شناسایی علت زمینهای بسیار مهم است، زیرا درمان غیرهدفمند ممکن است بیتأثیر یا حتی مضر باشد.
جمعبندی
در بیماران دیابتی با بیاختیاری ادراری، مهم است که نوع بیاختیاری و مکانیسم عصبی دخیل شناسایی شود. در این بیمار، اختلال در عصبدهی پاراسمپاتیک مثانه باعث بیاختیاری ناشی از پر شدن مثانه شده است. عضله دتروزور و اسفنکتر داخلی توسط سیستم عصبی سمپاتیک و پاراسمپاتیک کنترل میشوند، و اختلال در این مسیرهای عصبی منجر به تخلیه ناکافی مثانه، افزایش حجم باقیمانده ادرار و خروج غیرارادی ادرار میشود. کنترل مناسب قند خون، مدیریت فشار خون و پیگیری دقیق علائم میتواند از پیشرفت این اختلال جلوگیری کند و کیفیت زندگی بیمار را بهبود بخشد.
