کمبود فاکتور V لیدن (Factor V Leiden Deficiency)

معرفی مورد بالینی

یک زن ۲۵ سالهٔ سفیدپوست به بخش اورژانس مراجعه می‌کند به دلیل مشکل در تنفس. دو ساعت قبل به طور ناگهانی دچار درد قفسه سینه همراه با تنگی نفس شده است. بیمار هیچ آسیب یا ضربهٔ اخیر نداشته و سیگار نمی‌کشد و از مواد مخدر استفاده نمی‌کند. 

علائم حیاتی بیمار به شرح زیر است: دمای بدن ۳۷.۱ درجه سانتی‌گراد، ضربان قلب ۷۵ در دقیقه، و فشار خون ۱۱۸/۷۳ میلی‌متر جیوه. در معاینه فیزیکی، بیمار مضطرب به نظر می‌رسد. صداهای قلب طبیعی و ریه‌ها صاف و بدون صدای اضافی هستند. آزمایش‌ها نشان‌دهنده افزایش D-dimer است. زمان پروترومبین (PT) و زمان ترومبوپلاستین جزئی (PTT) به ترتیب ۱۲ و ۱۰ ثانیه هستند. افزودن پروتئین C خالص به پلاسما هیچ تغییری در مقادیر آزمایشگاهی ایجاد نمی‌کند.

سؤالی که مطرح می‌شود این است که کدام یک از اختلالات زیر بیشترین احتمال دارد؟

1_ کمبود پروتئین S

2_ جهش ژن پروترومبین

3_ سندرم آنتی‌فسفولیپید

4_ کمبود آنتی‌ترومبین

5_ کمبود فاکتور V لیدن

پاسخ صحیح

پاسخ صحیح برای این سوال : کمبود فاکتور V لیدن است. این اختلال شایع‌ترین علت ارثی افزایش انعقاد خون در افراد سفیدپوست است و منجر به ترومبوز وریدی می‌شود. بیماران می‌توانند هتروزیگوت یا هموزیگوت باشند و شدت بالینی در افراد هموزیگوت معمولاً بیشتر است.

توضیح گزینه‌های نادرست

کمبود پروتئین S

پروتئین S یک پروتئین وابسته به ویتامین K است که به عنوان کوفاکتور برای پروتئین C فعال عمل می‌کند تا فاکتورهای Va و VIIIa غیرفعال شوند و تولید ترومبین کاهش یابد. کمبود پروتئین S می‌تواند به علت جهش ژنتیکی رخ دهد و منجر به افزایش انعقاد خون و آمبولی ریوی شود. اگرچه تشخیص کمبود پروتئین S از فاکتور V لیدن دشوار است، این اختلال بسیار نادرتر است و احتمال آن کمتر است.

جهش ژن پروترومبین

پروترومبین (فاکتور II) پیش‌ساز ترومبین است که نقش اصلی آن تبدیل فیبرینوژن به فیبرین برای تشکیل لخته است. جهش G20210A در ژن پروترومبین باعث افزایش عملکرد پروترومبین و ایجاد استعداد به ترومبوز می‌شود. با این حال، عدم تغییر PTT پس از افزودن پروتئین C خالص، این تشخیص را رد می‌کند.

سندرم آنتی‌فسفولیپید

APS یک بیماری خودایمنی است که با ترومبوز وریدی یا شریانی همراه است و به دلیل وجود آنتی‌بادی‌های آنتی‌فسفولیپید ایجاد می‌شود. این بیماران اغلب PTT طولانی دارند. در این مورد، بیمار هیچ علامتی از لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE) ندارد و PTT کاهش یافته یا طبیعی است، بنابراین این تشخیص محتمل نیست.

کمبود آنتی‌ترومبین

آنتی‌ترومبین یک ضدانعقاد طبیعی است که ترومبین و فاکتور Xa را مهار می‌کند. کمبود آن می‌تواند مادرزادی یا اکتسابی باشد. AT تأثیری مستقیم بر PT، PTT یا زمان ترومبین ندارد و تنها پاسخ PTT به هپارین را کاهش می‌دهد. بنابراین، این تشخیص مناسب نیست.

توضیح اصلی تشخیص

این بیمار جوان که هیچ عامل اکتسابی برای افزایش انعقاد خون ندارد، با آمبولی ریوی مراجعه کرده است که احتمال یک علت ارثی را مطرح می‌کند. فاکتور V لیدن شایع‌ترین اختلال ارثی افزایش انعقاد خون در افراد سفیدپوست است که به ترومبوز وریدی منجر می‌شود. بیماران می‌توانند هتروزیگوت یا هموزیگوت باشند و شدت بالینی در افراد هموزیگوت بیشتر است.

فاکتور V یک فاکتور انعقادی پروانعقادی است که به شکل غیرفعال سنتز می‌شود و در محل آسیب توسط ترومبین فعال می‌گردد. فاکتور V فعال به عنوان کوفاکتور در تولید ترومبین بیشتر از پروترومبین عمل می‌کند. با این حال، ترومبین از طریق یک حلقه بازخورد منفی، تولید خود را متوقف می‌کند و پروتئین C را فعال می‌کند که فاکتورهای Va و VIIIa را غیرفعال می‌سازد و تولید ترومبین را کاهش می‌دهد.

درمان

درمان شامل داروهای ضدانعقاد است. پیشگیری عمومی لازم نیست مگر در موارد خاص مانند جراحی پرخطر، بارداری یا وجود جهش‌های دیگر مرتبط با ترومبوفیلی. درمان معمولاً با هپارین یا وارفارین آغاز می‌شود و در صورت نیاز، به داروهای ضدانعقاد خوراکی جدید (DOACs) منتقل می‌شود. بیماران باید از عوامل خطر اکتسابی مانند سیگار کشیدن یا مصرف طولانی مدت قرص‌های ضدبارداری هورمونی آگاه باشند.

جهش فاکتور V لیدن

کمبود فاکتور V لیدن ناشی از یک جهش نقطه‌ای در ژن فاکتور V است که گوانین به آدنین تغییر می‌یابد. در نتیجه، آرژنین در موقعیت ۵۰۶ به گلوتامین تبدیل می‌شود و محل شکاف فاکتور V تغییر می‌کند و دیگر توسط پروتئین C قابل تخریب نیست. این تغییر باعث می‌شود که فاکتور V در برابر مهار طبیعی انعقاد خون مقاوم شود و خطر ترومبوز افزایش یابد.

این بیماران در معرض ترومبوز وریدی یا شریانی، انفارکتوس میوکارد، سکته و مشکلات بارداری قرار دارند. آزمایشگاه معمولاً PTT طبیعی یا کوتاه شده نشان می‌دهد. تشخیص عملکردی با نشان دادن عدم طولانی شدن PTT پس از افزودن پروتئین C خالص (مقاومت به پروتئین C) انجام می‌شود و تشخیص قطعی از طریق تست ژنتیکی صورت می‌گیرد.

جمع‌بندی

فاکتور V لیدن یک اختلال وابسته به ژن غالب است و شایع‌ترین علت ارثی افزایش انعقاد خون در افراد سفیدپوست به شمار می‌رود. جهش‌های نقطه‌ای محل شکاف فاکتور V در آرژنین ۵۰۶ را تغییر داده و آن را در برابر تخریب توسط پروتئین C مقاوم می‌سازد. بیماران معمولاً با ترومبوز وریدی در سنین جوانی، سابقه خانوادگی مثبت و یا در برخی موارد با عوارض قلبی و عروقی مواجه می‌شوند. مدیریت بالینی شامل کنترل عوامل خطر و درمان ضدانعقادی است و پیشگیری از ترومبوز در شرایط پرخطر پزشکی یا بارداری اهمیت ویژه‌ای دارد.