آپاندیسیت یا شبهآپاندیسیت؟ راهنمای افتراق برای دانشجویان پزشکی
- سوال روز پلاسمایی
- تیم پلاسماتو
- 5 دقیقه
آپاندیسیت در کودکان: شرح بالینی، علت و اهمیت تشخیص بهموقع
شرح مورد بالینی
دختر هشت سالهای توسط والدینش به بخش اورژانس آورده شد. او در دو روز گذشته دچار تب، تهوع، استفراغ و درد شکمی پیشرونده بود. والدین گزارش کردند که بیمار اسهال خفیف و غیرخونی نیز داشته و درد او با دفع مدفوع کاهش نیافته است. وقتی از کودک خواسته شد محل درد را نشان دهد، او به ربع تحتانی راست شکم خود اشاره کرد و شدت آن را ۹ از ۱۰ توصیف نمود.
سابقه پزشکی بیمار نکته خاصی نداشت. دمای بدن ۳۸/۷ درجه سانتیگراد، نبض ۸۶ در دقیقه، تعداد تنفس ۲۴ در دقیقه و فشار خون ۱۰۲/۶۴ میلیمتر جیوه ثبت شد. در معاینه، فشار بر ربع تحتانی چپ شکم باعث بروز درد در ربع تحتانی راست شد که به نام علامت رووسینگ شناخته میشود. آزمایش خون نیز افزایش تعداد گلبولهای سفید تا ۱۶ هزار در میلیمتر مکعب را نشان داد. این یافتهها در مجموع strongly به نفع آپاندیسیت حاد هستند که در کودکان اغلب به دلیل هایپرپلازی بافت لنفاوی ایجاد میشود.
آناتومی و نقش ایمنی آپاندیس
آپاندیس زائدهای باریک و کرمی شکل است که از ابتدای روده بزرگ منشعب میشود. گرچه سالها تصور میشد نقش خاصی ندارد، اما مطالعات اخیر نشان دادهاند که آپاندیس به ویژه در کودکان دارای مقدار زیادی بافت لنفاوی است. این بافت بخشی از سیستم ایمنی محسوب میشود و در تنظیم پاسخهای دفاعی و تعادل میکروبیوم روده نقش ایفا میکند.
در دوران کودکی بافت لنفاوی آپاندیس فعالتر است. در شرایطی مانند عفونتهای ویروسی یا گوارشی، این بافت دچار تکثیر و بزرگ شدن میشود. همین تغییر میتواند باعث انسداد مجرای باریک آپاندیس شده و سرآغاز التهاب و عفونت گردد.
علتشناسی آپاندیسیت
آپاندیسیت تقریباً همیشه با انسداد آغاز میشود. در کودکان، علت اصلی این انسداد همان هایپرپلازی بافت لنفاوی است، در حالی که در بزرگسالان بیشتر به دلیل فکالیت یا تودهای از مدفوع سخت شده اتفاق میافتد.
گاهی اوقات دلایل نادر دیگری نیز وجود دارد که شامل تومور کارسینوئید آپاندیس، آلودگی به انگلها مانند کرم سنجاقی، آپاندیسیت ائوزینوفیلیک یا عفونتهای باکتریایی خاص مانند اکتینومایسس میشود. در هر حال، نتیجه نهایی انسداد، تجمع ترشحات و رشد باکتریها درون آپاندیس است. این روند موجب افزایش فشار داخلی، تورم و التهاب میشود. اگر این وضعیت ادامه یابد، دیواره آپاندیس ضعیف شده و در نهایت پاره میشود.
تظاهرات بالینی آپاندیسیت
درد شکمی در آپاندیسیت معمولاً ابتدا در اطراف ناف احساس میشود. دلیل آن این است که اعصاب احشایی، درد اولیه ناشی از کشش آپاندیس را به سطح نخاعی T10 منتقل میکنند. با پیشرفت التهاب و درگیری صفاق جداری، درد به تدریج به سمت ربع تحتانی راست شکم مهاجرت میکند و مشخصتر میشود.
سایر علائم بالینی شامل تهوع، استفراغ، بیاشتهایی و تب خفیف تا متوسط هستند. گاهی بیمار دچار اسهال یا یبوست نیز میشود، اما این علائم اختصاصی نیستند. در معاینه فیزیکی، وجود حساسیت موضعی و نشانههای خاصی مانند علامت رووسینگ، علامت پسواس و علامت اوبتوراتور میتواند پزشک را در مسیر تشخیص هدایت کند.
عوارض آپاندیسیت درماننشده
اگر آپاندیسیت درمان نشود، انسداد و التهاب به سرعت به سمت پارگی آپاندیس پیش میرود. پارگی موجب انتشار باکتریها به داخل حفره شکمی شده و زمینه ایجاد پریتونیت یا عفونت گسترده صفاقی را فراهم میکند. در برخی موارد نیز آبسه موضعی در اطراف آپاندیس تشکیل میشود. این عوارض درمان پیچیدهتر و خطر بالاتری دارند و میتوانند جان بیمار را تهدید کنند.
بررسی گزینههای دیگر
برخی از بیماریها میتوانند تظاهراتی شبیه آپاندیسیت داشته باشند. گرانولومهای نکروز نشده معمولاً در بیماری کرون دیده میشوند که با اسهال خونی مزمن و دردهای کولیکی همراه است، اما کودک مورد نظر هیچیک از این نشانهها را نداشت. بافت معده نابجا در دیورتیکول مکل دیده میشود که بیشتر با خونریزی گوارشی همراه است و با تصویر کنونی مطابقت ندارد. عفونت باکتری یرسینیا انتروکولیتیکا نیز میتواند شبهآپاندیسیت ایجاد کند، اما معمولاً با اسهال خونی و سابقه تماس با غذا یا آب آلوده همراه است که در این کودک وجود ندارد. علامت «هدف» در سونوگرافی مختص اینواژیناسیون رودهای است که با مدفوع شبیه ژله انگور و درد کولیکی شناخته میشود. بنابراین هیچیک از این گزینهها با شرایط بیمار هماهنگی ندارد.
اهمیت تشخیص سریع در کودکان
تشخیص آپاندیسیت در کودکان اهمیت زیادی دارد، زیرا کودکان اغلب نمیتوانند محل و کیفیت درد را بهطور دقیق توصیف کنند. همین امر موجب میشود تشخیص به تعویق بیفتد و خطر پارگی افزایش یابد. پزشک باید به نشانههای غیرمستقیم مانند بیاشتهایی ناگهانی، تب، بیقراری و حساسیت شکمی توجه داشته باشد. آزمایش خون که افزایش گلبولهای سفید را نشان میدهد و تصویربرداریهایی مانند سونوگرافی یا سیتیاسکن، ابزارهای مهمی برای تشخیص قطعی هستند.
درمان آپاندیسیت
درمان استاندارد آپاندیسیت جراحی برداشتن آپاندیس یا آپاندکتومی است. این جراحی بسته به شرایط بیمار میتواند به صورت باز یا لاپاراسکوپی انجام شود. در مراحل ابتدایی و خفیف، ممکن است از آنتیبیوتیکها برای کنترل التهاب استفاده شود، اما درمان قطعی همچنان جراحی محسوب میشود. در مواردی که پارگی اتفاق افتاده باشد، درمان پیچیدهتر میشود و علاوه بر جراحی، شستوشوی صفاق و مصرف آنتیبیوتیکهای وسیعالطیف ضروری است.
جمعبندی
آپاندیسیت یکی از شایعترین اورژانسهای جراحی در کودکان است. در دختر هشت ساله مورد نظر، علائمی مانند تب، تهوع، استفراغ، درد شکمی پیشرونده و حساسیت در ربع تحتانی راست همراه با افزایش گلبولهای سفید، بهطور واضح به نفع آپاندیسیت بودند. علت اصلی در کودکان اغلب هایپرپلازی بافت لنفاوی است که پس از انسداد موجب التهاب و در صورت عدم درمان، پارگی آپاندیس میشود. تشخیص سریع و اقدام به موقع جراحی کلید پیشگیری از عوارض خطرناک و تهدیدکننده حیات در این بیماران است.
